今日咱们和作者一同探寻失血性休克的液体复苏办法与准则。
前语：
失血性休克是一种低血容量性休克，严峻的失血导致细胞内氧运送缺乏。
如出血得不到及时有用操控，将很快构成患者逝世。
引起失血性休克的原因多种多样，包含外伤、产妇出血、消化道出血、围术期出血、动脉瘤决裂等。
失血性休克是一个严峻的全球性问题，每年可构成美国6万多人逝世，全球约190万人逝世，其间150万人为伤口引起，年轻人的份额较高。
麻醉科作为抢救失血性休克患者的重要阵地，麻醉医生应把握其病理生理的最新进展，并对这些危重患者医治的新办法了然于胸。
一言以蔽之：急诊手术中失血性休克非常多见，患者逝世率高，抢救失常困难。
上图：常见出血部位以及致死三联征
一、复苏准则
成功的复苏需求活跃采纳办法，经过止血及赶快康复血容量，防止进一步的氧债堆集并归还现有氧债。
在伤口患者中，着重损害操控手术(DCS)和损害操控复苏(DCR)的相关概念。
简言之，严峻出血患者应在合理容量复苏一起，敏捷定位并操控出血。
在曩昔的几十年里，经过各种不同晶体之间、不同胶体之间、晶体胶体之间、人工合成液体和血制品之间的反反复复，排除了商业竞赛要素、阅历了学术造假风云等等，当时血管内容量复苏战略好像经过一个轮回，从头回到了一种着重运用血浆、血小板、红细胞乃至全血的复苏办法。
一句话，一切只谈数量(很多液体)不谈质量(血制品)的容量复苏都是耍流氓。
二、血液制品
很多输血计划（MTP）按预订份额预备所需血液制品连同辅佐药物，血制品一般包含红细胞、血浆、血小板和冷沉积，药物包含钙剂和氨甲环酸等。
研讨发现这些计划对进步急性出血患者生存率有利，任何推迟都与逝世率的添加有关。
现在已有多种评分体系可协助医治团队判别患者是否应发动很多输血计划。
作为麻醉医生，在承受患者入室第一时间需判别是否需发动MTP，而不用等候查验成果。
现在美国外科医生学会伤口质量改善计划（ACS-TQIP）的伤口攻略为ABC评分≥2发动MTP。
ABC评分（四项方针，每项1分）：
1、穿透伤；
2、收缩压
3、心率>120bpm；
4、FAST（腹部伤口定点超声查看）阳性。
实践上，红细胞、血浆和血小板的最佳份额在临床上尚无切当结论。
但现在多项干流研讨成果以为，血浆、血小板和红细胞的份额挨近1:1:1是安全的，【即每6单位红细胞，6单位血浆和1单位机采血小板（相当于约6单位血小板）】，可削减因伤口出血构成的短期逝世率。
关于除伤口外原因出血的患者，血小板与红细胞的份额超越1:2能够在开端48小时内下降逝世率，但这一份额的血浆与红细胞带来的优点尚不确认。
关于冷沉积，不同攻略主张规范纷歧，一般以为纤维蛋白原低于150~200mg/dL考虑输注，当然此刻也可输入纤维蛋白原。引荐冷沉积初始剂量50mg/kg；引荐纤维蛋白原初始剂量3~4g。
那么，详细怎样输，一次性要多少数，有没有大约的辅导？
的确也有，临床操作性也较好：
首轮6单位红细胞+6单位血浆+6单位血小板+10单位冷沉积，
次轮6单位红细胞+6单位血浆+10单位冷沉积，
出血仍未操控，依据TEG成果方针导向性输血。
大都血制品都含枸橼酸抗凝剂，健康人的肝脏可敏捷代谢。但是在大出血休克患者中，
假如很多运用血液制品，或许会发作枸橼酸盐中毒，并伴危及生命的低钙血症和进行性凝血功用妨碍。
因而在此期间应留意弥补钙剂，（初度4单位血制品输注后弥补1g钙，首选氯化钙），尔后留意监测电解质水平。
三、晶体胶体
等渗晶体复苏在出血的前期医治中已运用了数十年。
但是，这类计划除可暂时弥补血容量外，对医治并无实践优点。
且很多运用等渗晶体后，包含呼衰、腹部或四肢空隙综合征和凝血病在内的并发症危险添加。
因而，一般主张在入院后的前6h内将晶体液输注约束在3L内。
当然，该约束不包含血制品。
与院前复苏相同，运用胶体、右旋糖酐或高渗盐在前期住院医治严峻出血方面也并无优点。
很为难，风云一时的胶体，分子量大、血管内驻留时间长、具有“代血浆”美誉，竟在大出血这个重要场合，得到新英格兰的评语是：No benefit has been identified。
实践上，仍是有争议存在的，如美国特种作战司令部战术战役伤亡护理协会（TCCC），坚持以为战伤大出血复苏液体优先次序为：全血 > 1:1:1浆/红/板 > 1:1浆/红 > 血浆或红细胞 > 羟乙基淀粉 > 晶体液，但毕竟战伤又不同于平常的伤口，欧洲攻略就清晰主张：“因对止血的不良影响，咱们主张约束运用胶体液。”
院前急救咱们或许无法把控，因而还需重视入室前液体输注量。
或许很多人会困惑：“明知多输没优点，但是血压顶不住啊！”
嗯，或许应该这么归纳：“答应性低血压，3L晶体输完后，血制品有必要到位，尔后发动以血制品为主的复苏程序。”
四、药物复苏
促凝血药物可促进出血患者血凝块构成，如活化重组因子VII、氨甲环酸、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。
这些药物的潜在优点包含削减很多输血需求，乃至可下降逝世率。
但有必要留意的是，运用前须充沛权衡利弊，警觉血栓并发症、失常出血和多器官衰竭等。
因而，在伤口患者中运用这些药物应根据对开端研讨和当时攻略的细心解读。
当时，更多依据支撑伤口患者在发动很多输血计划时，辅佐止血药物首选氨甲环酸，当时大多观念以为，应在受伤3h内（尽早）输注，主张在患者入院途中即开端运用。
凝血酶原复合物是反转华法林效果的一线用药，这类患者兼并伤口时可考虑运用，但一般以为不作为其他大出血的一线用药，可作为难治性出血（如广泛渗血）的测验运用。
此外，血管加压药是另一挑选，可削减血制品及液体需求。
（关于血管活性药此处不作过多评论，但需谨记：在容量复苏不充沛的情况下，运用血管加压药反而会添加患者病死率。）
五、后续医治
在充沛复苏并完结确认性止血后，评价患者是不是真的存在继续出血、未归还氧债、贫血或凝血妨碍、电解质紊乱及其他复苏过度或复苏缺乏。
可运用床旁超声评价血容量与心功用，运用血栓弹力求（TEG）确认是否需进一步纠正凝血失常，并酌情复查血气。
有攻略引荐止血得到操控后24h内施行药物防备血栓，连续充气设备机械性防备、前期运用抗血栓袜防备。
如上述方针趋于杰出，乳酸和碱剩余值挨近正常，则标明患者复苏恰当，继续出血或许性低，考虑当令停止很多输血、输液医治。
六、小结
在全球范围内，出血性休克都是构成患者逝世或伤残的根本原因之一。
经过进步对大出血病理生理学的了解，着重从初度触摸患者的院前急救开端，活跃正确的施行液体复苏、赶快完成确认止血，有望进步大出血患者的生存率，协助休克患者赶快康复。
但是，想要进一步提高很多出血患者的救治成功率，在初级防备、前期辨认、复苏挑选和快速止血等方面仍然负重致远。
PS：损害操控性复苏(DCR)准则
1、防止或纠正低体温。
2、四肢出血直接压榨或在其近端运用止血带；交代部位出血运用止血敷料包扎。
3、在特定患者（穿透性躯体伤口及院前转运时间短者）中运用推迟性液体复苏，直至确认性止血。
4、尽量削减晶体液输注（前6h
5、发动很多输血计划，保证敏捷取得满足血制品。
6、防止延误确认性的外科、内镜或血管造影栓塞止血。
7、尽量削减血浆、血小板和红细胞输注失衡以优化止血。
8、取得凝血功用实验室查看数据（如TEG），以促进经验性输血到方针导向性输血的改变。
9、有挑选性地运用药物辅佐反转抗凝药，以应对继续性凝血功用妨碍。
本文首发：麻醉那些事
本文作者：Dr Wind
责任编辑：梁慧楠
