ICU内真菌感染的鉴别诊断并不易！
侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）是指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引起组织损害、器官功能障碍、炎症反应等。ICU患者中，发生IFI者病死率明显升高。成人ICU中IFI病死率可高达40%～60%。
虽然抗真菌药物的研发取得了显著进展，但IFI已越来越成为ICU突出的临床问题。而跟着时间的变化和临床工作的深入，对于这类疾病的指南共识也在不断地更新换代。
2008年，EORTC/MGS关于侵袭性真菌病的指南更新发表于CID杂志。而之后，随着临床工作的不断推进，不同学术团体不断更新了真菌相关指南，那么到底发生了哪些变化？看看南京大学医学院附属金陵医院呼吸与危重症医学科的施毅教授怎么说！
施毅教授
一
鉴别要点一：诊断标准合适吗？
当原来为血液系统疾病制定的IFI诊断标准推广到其他专业，首当其冲的争议就是：诊断标准合适吗？结果发现：
不适用于ICU患者（非血液恶性肿瘤患者）；
不适用于儿童患者；
没有GM试验的临床折点；
β-D-葡聚糖抗原（G试验）检测的价值不确定；
未纳入核酸检测方法，如PCR；
没有组织学检测的选项；
缺乏肺孢子菌病的定义；
隐球菌病的定义不恰当；
地方性真菌病的部分并不令人满意。
二
鉴别要点二：危险因素确切吗？
中性粒细胞缺乏症：
2008：
近期有中性粒细胞病缺乏史患者[小于0.5x109中性粒细胞计数/L（小于500中性粒细胞计数/mm3）持续时间大于10天]暂时与罹患真菌疾病相关。
争议：
（1）中性粒细胞缺乏的定义是中性粒细胞计数低于500；或重度中性粒细胞缺乏计数低于100。我们是否一定要以10天作为长时间粒细胞缺乏的诊断依据？那患者中性粒细胞缺乏9天的时候呢？这个宿主因素的定义标准排除了多数的MDS患者。中性粒细胞缺乏是唯一的判断标准吗？
（2）我们还必须强调血液恶性肿瘤是重要的危险因素[如：AML患者没有技术意义上中性粒细胞（功能缺乏），依然是IFI的高危患者]。
糖皮质激素的应用：
2008：
长时间使用糖皮质激素[除外变应性支气管肺曲霉病（ABPA）治疗]，平均最小剂量为0.3 mg/kg/天强的松等效剂量，持续3周。
2016：没有变化。
长时间使用糖皮质激素（除外ABPA治疗），平均最小剂量为0.3 mg/kg/天强的松等效剂量，持续3周。
争议：
（1）接受长时间糖皮质激素治疗不同的宿主之间是不是真的存在罹患侵袭性曲霉病（COPD患者和哮喘患者是不是真的存在差异）？
（2）使用强度和使用时间内是否会存在相互影响？（大剂量治疗下是否会缩短处于感染风险下的疗程？）
（3）其他的合并症或感染是否会增加激素治疗下的感染风险？
免疫抑制剂的应用：
2008：
在过去的90天内接受其他T细胞免疫抑制剂的治疗，诸如环孢菌素，TNF-a拮抗剂，特殊的单克隆抗体（诸如奥马珠单抗），或核苷类似物治疗。
2017: 变化不大
接受其他对T细胞具有免疫抑制作用的治疗，如在过去的90天（12周或3个月）内接受环孢菌素、TNF阻断剂、淋巴细胞特异性单克隆抗体、核苷类似物等治疗。
PCP的宿主因素：
2016：
仅适用于PCP：在过去60天内接受治疗剂量糖皮质激素疗程达到2周。
由于疾病、抗肿瘤治疗、抗炎治疗或免疫抑制治疗所导致的（确证或疑似）低CD4白细胞计数。
争议：
（1）为什么疗程是60天而不是90天？需要进一步定义激素的治疗剂量。
（2）在肺孢子菌的亚组中定义为在过去的60天中接受至少2周治疗剂量的糖皮质激素：在这里有特定的日治疗剂量吗？
（3）“低CD4-细胞计数”，我们不应该使用“疑似的”低CD4-细胞计数。这是一项最为简单也是在全球范围内已经标准化的检测方法。只有确诊的低CD4-细胞计数才能被接受。如果我们排除HIV，我们一定要在这里增加一个备注。
2017：宿主修订
仅适用于PCP：在接受激素的一线治疗后复发的III或IV级累及肠道、肺部或肝脏急性移植物抗宿主病（GVHD）。
由于疾病，抗肿瘤治疗，抗炎治疗或免疫抑制治疗所导致的低CD4淋巴细胞计数（3）（6细胞计数/L）。
流感
流感可能是被忽略的侵袭性曲霉病的危险因素！
2015年12月1日-2016年3月31日期间全荷兰8家大型教学医院ICU进行了调研，期间共144位患者因流感入住ICU。其中23位患者（16%）符合急性侵袭性曲霉病的诊断标准，多数患者罹患A型流感。
在这组患者中，死亡与生存患者之间在流感发作时的症状、入住ICU的时间、开始机械通气的时间、早期肺部影像学的浸润影等方面均无差异，但在诊断侵袭性肺曲霉病（IPA）、和抗曲霉治疗方面存在明显差异。
随后的队列研究荟萃分析显示，流感是 IPA 的独立危险因素（ OR 5.19; 95% CI 2.63–10.26 ），IPA慢慢的变成了重症流感后的常见并发症。
目前，EORTC/MGS的一个专家团队正在着手对ICU患者的IFI定义标准及高危因素做调整，以Matteo Bassetti教授牵头团队在2017年TIMM上给出了重症患者IFI宿主因素定义的初步建议：
三
鉴别要点三：影像改变特异吗？
2008年：以下3种CT表现是粒缺患者肺曲霉病特点突出的影像学，容易被早期识别：高密度影，边界清晰的病灶伴或不伴晕轮征；空气征；空洞。
2016年：略有修订，表现为高密度影，边界清晰的病灶伴或不伴晕轮征；空气新月征；空洞；楔形渗出和肺段/叶的实变。
但是在非粒缺患者肺曲霉病影像学表现不典型，主要体现为结节、实变、空洞等，容易误诊、漏诊。
需注意：没有一个影像学检测手段对IPA的诊断具备100%的敏感性或特异性，必须与临床资料相结合进行判断。
四
鉴别要点四：实验检查可靠吗？
1.血清GM对非血液疾病患者缺乏有效性
韩国首尔延世大学医学院国际医疗中心对2007年-2009年间接受血清GM检测的非血液病患者（血液病或HSCT患者数据被剔除）进行回顾。患者侵袭性曲霉病（IA）的诊断标本参照2008年EORTC/MSG 侵袭性真菌诊断标准，该研究中将确诊和临床诊曲霉病患者定义侵袭性曲霉病。在回顾的778位患者中，IA患者为13位（确诊9位，临床诊断4位）。血清GM抗原检测的敏感性为23.1%，特异性为76.1%。阳性预测值为1.6%，阴性预测值为98.3%。
而相反，在多数研究中显示，支气管肺泡灌洗液（BALF）的GM试验敏感性超过70%，甚至在接受抗真菌治疗的情况下，仍有较好的敏感性和特异性。如抗真菌治疗后血清半乳甘露聚糖水平和葡聚糖标志物的水平显著降低，而肺泡灌洗液标本没有显著差异。
近年来，BALF中GM试验作为非培养性检测手段诊断侵袭性肺曲霉病，成为美国感染病学会和欧洲癌症研究和治疗侵袭性真菌感染协作组及美国变态反应和感染性疾病协会真菌病研究组推荐的诊断标准之一。目前国内外应用BALF检测病原体的具体操作及处理流程不同。
为了提高BALF的检测价值、增加BALF病原体的检出率、提高肺部感染性疾病的诊治成功率，中华医学会呼吸病学分会感染学组组织专家已撰写了《肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识》，以进一步规范BALF的操作流程及标本处理，更好地指导临床。
★那么，血清、BALF检测的阈值在哪里？
欧洲近期初步确定：
如果是单份血清： > 1.0；
如果是单份BALF：> 1.0；
如果是同时检血清和BALF：则血清：> 0.7，BALF：> 0.8。
★血清G试验的意义在哪里？
主要适用于念珠菌血症，ICU 念珠菌病，肺孢子菌感染. . . . . . 。
2.病原学快速诊断的发展
近年来，随着医学的持续不断的发展，病原学的快速诊断也已经提上议事日程，最重要的包含：免疫层析技术（胶体金法，LFD）和分子生物学技术的临床应用。
目前已经用于真菌感染的LFD法有：隐球菌荚膜多糖抗原；念珠菌特异性烯醇化酶抗原； 念珠菌甘露聚糖抗体；曲霉细胞外糖蛋白抗原；曲霉GM；马尔尼菲篮状菌 Mp1p抗原。
分子生物学方法，最为临床关注的是mNGS技术：
什么是宏基因组测序（metagenomic Next Generation Sequencing，mNGS）？
属于高通量测序技术，能一次并行对几十万、几百万条甚至更多DNA分子进行序列测定，一般读长较短；其特点是不基于培养，直接从环境/临床样品中提取全部微生物的DNA，利用基因组学的研究策略研究环境研究样品中所包含的全部微生物的遗传组成及其群落功能，是可广泛分析临床样本微生物组（细菌，真菌，病毒）的高通量测序方法。
肺部感染行mNGS检测最佳标本仍然是BALF，也可以用气道分泌物或血清进行检测。从取样到核酸提取及建库到测序约24小时。通常48-72小时可以报告给临床结果。在分析mNGS结果，进行解读时需注意两点：
最重要的参数是：1.病原体；2.序列数；
不结合临床，NGS报告就是废纸一张。
3.真菌抗体检测逐渐被重视
此外，真菌抗体的检测越来越受到临床的重视，目前血清抗体检测如曲霉特异的血清IgG和IgE抗体检测在肺曲霉病的诊断中已经得到越来越广泛的应用，包括IPA、慢性肺曲霉病（CPA），变应性支气管肺曲霉病（ABPA）；特别是血清曲霉特异性IgG抗体慢慢的变成了CPA的标准病原学诊断指标。
不同曲霉感染的实验室检查方法
那么，真菌感染念珠菌抗体检测的价值在哪里？
念珠菌抗体检测方法包括：抗念珠菌烯醇化酶IgG 抗体（anti-Eno IgG）；抗甘露聚糖（ mannan antigens，Mn）抗体，可以与甘露聚糖抗原（Mn）联合检测；抗念珠菌果糖二磷酸醛羧酶（fructose-bisphosphate aldolase，Fba1）抗体；抗白念珠菌芽管抗体（Candida albicans germ tube-specific antibodies ，CAGTA）。
真菌感染念珠菌抗体检测有助于进行早期IC快速诊断，区分念珠菌的定植与感染，并且与其他真菌无交叉反应，联合检测还能大大的提升阳性率。
五
结语
总的来说，ICU内真菌感染的鉴别诊断并不易，必须充分了解感染的危险因素，影像学改变，熟悉临床实验室检测方法，最终进行综合分析，才能提高诊断水平，提高治愈率。
如何明智的选择合适的策略针对性预防真菌感染和早期识别IFI，仍然是重症医学的挑战性工作。
编者按
施毅教授
主任医师、博士生导师、博士后导师
美国胸科医师学会资深会员
中国医师协会呼吸医师分会常委兼呼吸系感染工作委员会副主任委员
中华医学会呼吸病学分会感染学组副组长
江苏省医学会呼吸病学会第七、八届主任委员
中国医药教育学会感染疾病专业委员会常委
海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会常委
中国老年医学会呼吸病学分会常委兼感染学术委员会主任委员
本文来源：医学界呼吸频道
讲课专家：南京大学医学院附属金陵医院 施毅教授
本文整理：ISRD-ATS报道组（11）
责任编辑：匡小辉
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